O que é exatamente o HIV?

Em todo o mundo a disseminação do Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) continua em ritmo alarmante. Essa pandemia criou um impacto dramático e frequentemente devastador em muitos países. Embora muito se tenha aprendido sobre essa doença, os pesquisadores não têm previsão de cura no futuro imediato, prevendo-se que seja crescente o número de indivíduos infectados pelo HIV.

Classificação
Na primavera de 1981 o CDC recebeu muitos relatos de casos de homossexuais masculinos com pneumonia por Pneumocystis carinii (PPC) e sarcoma de Kaposi. Inicialmente não havia qualquer causa aparente para a imunossupressão nesses indivíduos e o CDC denominou a afecção síndrome de imunodeficiência adquirida (AIDS). Pouco tempo depois o CDC também definiu a AIDS: "qualquer doença, como PPC ou sarcoma de Kaposi, que indique um defeito da imunidade celular em indivíduo que não tem causa documentada de imunodeficiência". As pesquisas subsequentes identificaram o HIV como agente causal da AIDS e o CDC revisou a definição de vigilância para incluir o teste sorológico positivo para HIV. Em 1987 a definição de AIDS foi revisada para incluir o diagnóstico presuntivo de diversas afecções, a saber, PPC, sarcoma de Kaposi, candidíase esofágica e toxoplasmose cerebral. Também foram acrescentadas à lista de definição de AIDS a encefalopatia e a síndrome consumptiva. Em 1993 o CDC expandiu a definição de AIDS para incluir pacientes com contagem de CD4 menor que 200 células/mm³. Também foram acrescentadas três condições clínicas novas - pneumonia bacteriana recidivante, tuberculose pulmonar e câncer cervical invasivo. Essa classificação mais recente classifica os pacientes com base na contagem de CD4 e nas características clínicas.

Epidemiologia

Globalmente estima-se que mais de 14 milhões de pessoas estão infectadas por HIV. Até o ano 2000 as projeções indicam que entre 38 e 108 milhões de pessoas estarão infectadas por HIV. Atualmente 80% dos casos de AIDS ocorrem em países em desenvolvimento, usualmente em regiões com recursos limitados para tratamento e prevenção. A África ainda possui a maior população de indivíduos infectados, com índices de infecção atuais 10% maiores que os da população geral em algumas regiões do nosso continente. As projeções indicam que ocorrerá um aumento dramático no número de casos de AIDS no sudeste e no sul de Ásia e na Índia. Em regiões fora dos EUA e da Europa predomina a transmissão heterossexual do HIV, com índices masculino/feminino aproximadamente 1:1. Em contraste, a homossexualidade masculina e o uso de drogas injetáveis são responsáveis pela maior parte dos casos nos EUA e na Europa. Em quase todas as regiões do globo o HIV-1 predomina como vírus causador da AIDS. O HIV-2, que também causa AIDS, predomina no oeste da África. Embora o HIV-1 e HIV-2 tenham produtos gênicos e modos de transmissão semelhantes, parece que o HIV-2 é menos virulento, com progressão clínica mais lenta. Até abril de 1992 havia menos de 40 casos de infecção por HIV-2 nos EUA, todos identificados em indivíduos que haviam vivido no oeste da África ou que tinham parceiros sexuais oriundos dessa região.

Modos de Transmissão

A transmissão do HIV ocorre principalmente através de três vias: * Contato sexual com intercâmbio de fluídos (fluido vaginal ou sêmen); * Intercâmbio de sangue (uso de drogas injetáveis, transfusão de derivados de sangue e ferimentos percutâneos por picada de agulhas ou de outros instrumentos perfuro-cortantes); * Intercâmbio perinatal de fluidos entre a mãe e a criança (gravidez, parto ou amamentação). Não há evidências que sugiram a transmissão do HIV por contato íntimo não-sexual, por via aérea, por picada de insetos, pela água e pela manipulação de alimentos. Na maioria das regiões do globo predomina a transmissão por contato sexual. Assim, o principal meio de evitar a propagação do HIV são os programas educativos que promovem o "sexo seguro" entre heterossexuais e homossexuais. Outras medidas preventivas incluem orientação quanto a compartilhamento de seringas e triagem dos anticorpos anti-HIV nos derivados de sangue. Nos serviços de saúde houve relatos de infecção por HIV em indivíduos picados por agulhas com sangue contaminado e por entrada direta na corrente sanguínea através de ferimentos na pele e nas mucosas. Não foi relatado nenhum caso de transmissão por gotículas aéreas, superfícies ambientais e contato de sangue com pele sadia (íntegra). Calcula-se que o risco de infecção por HIV através de picada de agulha seja aproximadamente 0,3%, muito menor que o risco de infecção por vírus da hepatite B por exposição semelhante. O HIV é sensível aos desinfetantes comuns como álcool, fenol, formalina, hipoclorito de sódio (água de lavanderia) e gluteraldeído. A lavagem normal de louças e roupas é suficiente para descontaminação dos utensílios de cozinha e das roupas.
Qualquer outra forma de transmissão, como picada de inseto, assentos sanitários, usar a mesma toalha, ou o mesmo lençol, dormir na mesma cama, estar no mesmo ônibus, nadar na mesma piscina, apertar a mão, abraçar ou beijar a pessoa infectada, é mero folclore, e não possui nenhuma base científica.

Patogenia

Muitos laboratórios de pesquisa confirmaram que o HIV, membro da sub-família de retrovírus humanos lentos, é de fato a causa da AIDS. O HIV, como os outros retrovírus humanos, contém transcriptase reversa, uma enzima que permite a transcrição do RNA viral em DNA. Esse processo também permite que o DNAS neoformado seja incorporado no genoma da célula hospedeira. O HIV adere preferencialmente em células com proteína CD4 na superfície: linfócitos CD4+ (T4), monócitos e células da microglia. Logo após a adesão do HIV na proteína CD4 ocorrem complexas mudanças de conformação que culminam na fusão das membranas do vírus e do hospedeiro. Após esse processo, o núcleo viral entra na célula e a transcriptase reversa transforma o RNA viral simples em DNA viral, que, por sua vez, se integra no DNA do hospedeiro. Esse DNA integrado, chamado pro-vírus, pode ficar latente ou reativar-se intermitentemente. Durante o processo de reativação, a célula hospedeira transcreve o DNA pro-viral em RNA mensageiro, seguindo-se a transcrição do RNA viral em proteínas virais. Essas proteínas são então clivadas e montadas em um vírion incompleto que finalmente é eliminado da célula. Durante o processo de eliminação, o vírion incompleto é revestido com componentes da membrana do hospedeiro, formando, assim, um vírion HIV completo. Embora a ligação do HIV aos linfócitos CD4 auxiliadores provavelmente seja uma etapa crítica na imunopatogenia da infecção, o mecanismo exato pelo qual o HIV deleta gradativamente essas células ainda é desconhecido. Supõe-se que as células CD4 sejam destruídas através da combinação da infecção direta to HIV e por processos imunológicos indiretos. As células CD4 diminuem em média até 50-80 células/mm³ por ano e essa depleção tem efeito adverso profundo no sistema imunológico, que se caracteriza principalmente por intensa diminuição de resposta a uma grande variedade de patógenos e a tumores malignos. A contagem de células CD4 atualmente tem amplo uso na clínica como marcador geral da imunocompetência dos indivíduos infectados pelo HIV. O HIV também tem efeitos marcantes em outras células T do sistema imunológico, especialmente as CD8 (T8). A relação CD4/CD8, normalmente em torno de 2:1, diminui gradativamente na infecção pelo HIV, inicialmente pelo aumento de células CD8 e depois principalmente pela diminuição intensa de células CD4.

Os Testes Sorológicos

Os métodos mais comuns para diagnóstico de infecção por HIV são os testes sorológicos. O ensaio de imunoabsorção por ligação enzimática (ELISA ou EIA), que habitualmente se positiva 3 meses após a infecção (e quase sempre após 6 meses), ainda é o teste sorológico mais usado. A sensibilidade dos testes de ELISA comerciais varia de 93,4% a 99,6%, com especificidade entre 99,2% e 99,8%. Em populações com baixa prevalência de infecção, a especificidade de 99,8% não é valor 100% preditivo para o teste positivo, podendo ocorrer falso-positivo. Por esse motivo, o teste de Western Blot, que tem especificidade muito maior que o ELISA, é usado como exame confirmatório. O Western Blot pode identificar especificamente a presença de proteínas (faixas de anticorpos). Outros métodos usados para detecção de infecção por HIV são a cultura, a detecção direta de antígenos do HIV e o exame de PCR.
Agora existem testes rápidos utilizados como parâmetro para o início de quimioprofilaxia contra o HIV, em situações de urgência em que profissionais de saúde se expõem a material biológico.

Manifestações Clínicas

Os indivíduos com infecção por HIV desenvolvem um grande número de doenças resultantes da imunossupressão induzida pelo vírus. Após a doença aguda por HIV, predominam as doenças orais e cutâneas nos pacientes na fase inicial (CD4+ > 500 cél/mm3) e na fase média da doença (CD4+ entre 200 e 500 cél/mm3).
Subsequentemente, nos últimos estágios da infecção por HIV (CD4+ <200 cél/mm3), os pacientes frequentemente apresentam infecções oportunistas e/ou tumores malignos que acometem mais comumente os sistemas respiratório, gastrointestinal e o SNC (sistema nervoso central). Os pacientes frequentemente se apresentam com múltiplos problemas clínicos, especialmente aqueles nos estágios finais da doença.
Após a infecção aguda por HIV, estima-se que 30-50% dos indivíduos apresentam manifestações clínicas que tipicamente surgem 2-4 semanas após a contaminação. Os sintomas e sinais, frequentemente descritos como semelhantes aos da mononucleose, são caracterizados por febre, exantema, dor de garganta e linfadenopatia. Outros sinais e sintomas incluem mialgia, cefaléia, ulcerações de mucosas (oral, vaginal e peniana), paralisia facial e hepatoesplenomegalia. Geralmente esse quadro agudo dura 1-2 semanas. Depois desse período o número de células CD4 cai transitoriamente, seguindo-se um aumento rápido no número de células CD8+. Presumivelmente a intensa resposta de CD8 tem papel importante no controle inicial da infecção aguda por HIV. O diagnóstico de infecção por HIV, com teste negativo para anticorpos, usualmente é confirmado pelo teste positivo de antígeno p24.

Sinais e Sintomas

Os principais sinais e sintomas relatados e verificados em pacientes já doentes de AIDS são:

• Perda de peso sem motivo aparente (geralmente o paciente perde cerca de 10% do seu peso corpóreo)
• Escamações na pele - pacientes sintomáticos (que já apresentam sintomas da AIDS) geralmente apresentam uma escamação denominada por dermatite seborreica, que pode localizar-se em pontos específicos ou infestar o corpo. Coça e escama permanentemente.
• Suores noturnos
• Cansaço constante
• Falta de apetite
• Diarreia crônica - diarreia forte por mais de 1 mês
• Febre - mais de 38ºC de febre por período igual ou maior a 1 mês

Mulheres e HIV

Embora haja poucas pesquisas sobre o papel do gênero na evolução clínica da infecção pr HIV, os dados disponíveis sugerem que os sintomas, os achados laboratoriais e a sobrevida são semelhantes em ambos os sexos.
Os padrões de infecções oportunistas também parecem ser semelhantes, com duas exceções: nas mulheres a candidíase esofagiana é mais frequente e o sarcoma de Kaposi menos frequente. Na maioria das regiões pandêmicas as mulheres tendem a ser mais jovens, menos favorecidas socialmente e a fazer parte das etnias hispânica e africana. Muitas mulheres infectadas por HIV têm filhos e com frequência são mães de família solteiras, vivendo com outros membros da família HIV-positivos.
Essas diferenças sócio-econômicas dificultam o acesso aos serviços de saúde e podem aumentar a morbidade e a mortalidade.
A infecção por HIV pode afetar a gravidez em diferentes estágios da sua evolução. A frequência, a gravidade e a resposta ao tratamento de muitos problemas ginecológicos podem ter relação com a magnitude da imunossupressão. Qualquer que seja o estágio da evolução da infecção por HIV, assegura-se às mulheres infectadas o diagnóstico precoce, a intervenção necessária e o tratamento agressivo de problemas ginecológicos.
As mulheres infectadas por HIV têm índices mais altos de HPV e displasia cervical. Além disso, o carcinoma cervical invasivo foi recentemente acrescentado às doenças definidoras de AIDS. O Papanicolau é recomendado a cada 6 meses para detecção precoce de anomalias cervicais, com seguimento e biópsia dos casos anormais. As verrugas genitais e o condiloma acuminado também são causados por HPV e têm sido ligados à displasia cervical. As verrugas também podem se transformar em lesões extensas e refratárias ao tratamento. Os condilomas do colo uterino usualmente são assintomáticos e visíveis à colcoscopia.
O efeito do HIV na gravidez ainda é desconhecido. Os filhos de mulheres infectadas podem se infectar ainda no útero, durante o parto e através do aleitamento materno. As estimativas dos índices de transmissão de HIV variam de 13% a 30%, com índices maiores nos países em desenvolvimento.
Quando a sorologia positiva para HIV é diagnosticada precocemente, a mulher pode fazer uso do AZT como profilaxia, com o objetivo de reduzir as chances de dar à luz uma criança infectada pelo HIV. O AZT cápsulas durante a gestação e o AZT injetável durante o parto reduzem em 80% as possibilidades de a mãe infectar seu filho.
O HIV pode causar o aborto espontâneo do feto, ou causar lesões de ordem cardíaca, respiratória ou neurológica no bebê, e levá-lo precocemente à morte.

Tratamento

Atualmente a AIDS possui tratamento.
Dependendo do estágio em que a doença se encontra e do início da terapia, é possível que o pacientes doente de AIDS volte ao estágio de assintomático, não apresentando mais nenhum sintoma da doença. Isto é conseguido através da terapia antirretroviral, que se utiliza de duas ou mais drogas em associação para inibição dos principais ciclos de replicação do vírus. Esta associação é conhecida comumente como Coquetel, mas no meio médico é chamada de Terapia Tríplice.
Até a presente data, existem várias drogas utilizadas nas terapias antirretrovirais em pacientes portadores de HIV/AIDS (em verdade há mais outras drogas já desenvolvidas e disponíveis no mercado, mas que não foram adotadas pelo Ministério da Saúde). Estas drogas se dividem em dois principais grupos: Inibidores da Transcriptase Reversa e Inibidores da Protease. Essas drogas são distribuídas gratuitamente na rede pública de saúde. São elas:

• AZT
• Didanosina
• Zalcitabina
• Lamivudina
• Biovir (AZT+Lamivudina)
• Estavudina
• Indinavir
• Saquinavir
• Ritonavir
• Nelfinavir
• Nevirapina
• Delavirdina
• Efavirenz
• Agenerase

A terapia consta de 3 ou mais drogas associadas. O paciente não se utiliza de todas drogas de uma vez só. Seus efeitos colaterais são muito fortes, o que muitas vezes força os pacientes alternar de terapia para sua melhor adaptação e resposta ao tratamento.
O custo do tratamento com antirretrovirais é muito elevado. Anualmente, o Ministério da Saúde gasta milhões na aquisição destes medicamentos. Justamente em virtude deste alto custo, o Brasil comprou a tecnologia para fabricação dos antirretrovirais aqui mesmo no país, barateando, assim, o custo de um tratamento.
Hoje o Brasil já produz algumas das drogas existentes para distribuição na rede pública, e em breve estará doando este Know How a países menos favorecidos, como os da África.
Fonte: Fundação de Medicina Tropical - Governo do Estado do Amazonas
http://www.fmt.am.gov.br/areas/dst/hivaids.htm
http://www.fabiocompany.com.br/tecnologia/?p=404